Le Service de Neuroradiologie Interventionnelle prend en charge tous les patients présentant une maladie vasculaire affectant le système nerveux :
- Malformations vasculaires cérébrales et médullaires :
anévrismes cérébraux, malformations artérioveineuses (MAV) - Sténoses athéromateuses des vaisseaux cervicaux ou cérébraux
- Pathologie dégénérative ou tumorale rachidienne pour des traitement percutanés
(vertébroplasties, kyphoplastie, arthrodèse…)
Ses activités comprennent :
- Une consultation externe, sur rendez-vous au 01 71 11 46 49 ou 01 71 1 46 49 ainsi que par e-mail: anne.nguyen@bjn.aphp.fr
- Un secteur d'hospitalisation (service de Réanimation et unité de Soins Continus
au Rez de Chaussée, unité d’Hospitalisation au 6ème étage). - Les visites sont possibles tous les jours de 12h à 20h.
- 1 bloc opératoire de Neuroradiologie Interventionnelle comprenant une salle
d'angiographie bi-plan à capteurs plans dédiées à la Neuroradiologie Interventionnelle, équipée de l'imagerie 3D temps réel et de la possibilité d'acquisition scanographique.
Pathologie :
Les principales pathologies relevant d’un traitement de Neuroradiologie Interventionnelle sont les anévrismes intracrâniens, les malformations artério-veineuses cérébrales et de la moelle épinière, les fistules durales intracrâniennes et de la moelle épinière, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et certaines tumeurs intra-crâniennes.
1 – Les anévrismes intra-crâniens :
Explication anatomique
Un anévrisme intra-crânien correspond à une « soufflure » de la paroi d’un vaisseau situé dans le cerveau, pouvant être comparé à une hernie sur une chambre à air de bicyclette. Le risque principal d’un anévrisme intra-crânien est sa rupture avec survenue d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, entraînant un décès quasi-immédiat du patient dans 30 à 40% des cas.
Présentation clinique
L’anévrisme intra-crânien peut être découvert lors de sa rupture ou – lorsqu’il atteint un volume important – à l’occasion de la compression de structures cérébrales adjacentes ou de façon fortuite sur des examens d’imagerie cérébrale (scanner cérébral, IRM cérébrale) réalisés à l’occasion d’un tout autre motif.
Traitement
Quel que soit le mode de découverte d’un anévrisme intra-crânien, un traitement endovasculaire par Neuroradiologie Interventionnelle constitue l’une des deux options thérapeutiques, l’autre consistant en un clippage au collet de l’anévrisme par voie neuro-chirurgicale.
Le traitement endovasculaire d’un anévrisme intra-crânien (appelé aussi embolisation) est réalisé au bloc opératoire de Neuroradiologie Interventionnelle sous anesthésie générale avec intubation et ventilation assistée. Dans un premier temps, un bilan angiographique complet est réalisé afin de déterminer la localisation de l’anévrisme sur la vascularisation intra-cérébrale, sa morphologie, son implantation sur le vaisseau porteur et ses rapports avec les structures cérébrales avoisinantes. Une angiographie rotationnelle est également réalisée permettant une reconstruction avec visualisation en 3D de l’anévrisme. Le traitement endovasculaire est ensuite réalisé. Pour cela, un ou deux introducteurs sont placés dans l’artère fémorale après ponction au niveau du pli de l’aine. Un ou deux cathéters porteurs sont amenés à l’origine cervicale d’un vaisseau à destinée intra-crânienne. Au travers du cathéter porteur, la navigation d’un micro-cathéter est réalisée jusqu’au sein du sac anévrismal. A l’aide de ce micro-cathéter, un ou plusieurs « coïls » en platine sont placés dans le sac de l’anévrisme de manière à obtenir un maillage serré empêchant l’entrée du sang dans le sac anévrismal, supprimant ainsi le risque ultérieur de rupture. Les coïls correspondent à de petites spirales en platine qui peuvent être comparées aux petits filaments visibles dans une ampoule électrique. L’ensemble de la navigation intracranienne et la mise en place des coïls dans le sac anévrismal est suivie sur des écrans vidéo placés en face du neuroradiologue interventionnel et qui transmettent l’image acquise à l’aide de 2 arceaux mobiles à rayons X. Afin de diminuer le risque de formation de petits caillots au contact du matériel d’embolisation, l’ensemble de la procédure est réalisé sous anticoagulation par voie intra-veineuse à la seringue électrique. Dans un certain nombre de cas, la largeur du collet de l’anévrisme est trop importante en comparaison avec la taille du sac anévrismal. Dans ces conditions anatomiques particulières, une technique de « remodelling » peut être utilisée ; elle consiste à mettre en place un micro-ballonnet dans l’artère porteuse, en regard du collet de l’anévrisme ; ce ballonnet est gonflé de façon temporaire pendant la mise en place des coils, puis il est retiré en fin de procédure. Parfois, lorsque le collet est trop large, il peut être nécessaire de mettre en place un stent. Un stent est un petit cylindre grillagé qui est introduit par voie artérielle replié sur lui-même, amené en regard du collet de l’anévrisme, puis déployé comme un parapluie dans le vaisseau porteur. Il vise à maintenir les coils au sein du sac anévrismal et à diminuer le flux sanguin entrant dans le sac anévrismal. Il est comparable aux stents utilisés également en Cardiologie Interventionnelle pour le traitement des sténoses coronaires, mais il doit présenter des qualités techniques particulières permettant sa navigation endovasculaire intra-crânienne.
Lorsque le sac de l’anévrisme est de grande ou de très grande taille, le traitement par mise en place de coils peut-être remplacé ou complété par la mise en place dans l’artère porteuse, en regard du collet anévrismal, d’une prothèse permettant de détourner le flux sanguin (« flow-diverter »).
En cas de mise en place de stent ou flow-diverter, il est indispensable de poursuivre un traitement anti-agrégant plaquettaire visant à fluidifier le sang. Le traitement est généralement débuté quelques jours avant le début de la procédure et doit être poursuivi pendant 6 à 12 mois au décours.
La durée de l’intervention par voie endovasculaire est extrêmement variable, allant de 3 à 8 heures. Au décours de l’intervention, le patient est transféré dans le service de réanimation ou en unité de soins continus, où il sera surveillé pendant 24 heures en moyenne.
2 – Malformations artério-veineuses intra-crâniennes et médullaires :
Explication anatomique
Une malformation artério-veineuse (appelée souvent MAV) correspond à une anomalie du lit capillaire normalement situé entre le réseau artériel et le réseau veineux. Dans les conditions normales, le lit capillaire permet d’une part la diffusion de l’oxygène apporté par le sang aux tissus environnants et d’autre part, il constitue une « barrière » établissant un gradient de pression entre le secteur artériel à haute pression (la pression artérielle systolique est d’environ 120 mm de mercure) et le secteur veineux à basse pression. Dans une malformation artério-veineuse, ce réseau capillaire est malformé de naissance, remplacé par d’importantes « tortuosités » vasculaires et par des zones de communication anormale directe entre artères et veines (appelées « shunts »). Le « cœur » de la malformation est appelé « nidus ». La modification profonde de la vascularisation aboutit à plusieurs types d’anomalies localisées de l’architecture vasculaire consistant en particulier en une importante dilatation du réseau veineux, au possible développement d’anévrismes ou à la survenue de sténose (rétrécissement) vasculaire.
Présentation clinique
Le risque majeur d’une malformation artério-veineuse est la survenue d’une rupture avec hémorragie cérébrale dont les conséquences neurologiques sont plus ou moins importantes en fonction de l’importance de l’hémorragie initiale, pouvant aboutir dans certains cas au décès du patient. Un certain nombre de malformations artério-veineuses sont donc découvertes à l’occasion d’un épisode d’hémorragie cérébrale. Dans d’autres cas, la malformation artério-veineuse peut être découverte soit à l’occasion d’une crise d’épilepsie, soit à l’occasion d’un épisode de déficit neurologique (troubles du langage, déficit moteur ou sensitif, troubles de l’équilibre, etc..). Enfin, dans un certain nombre de cas, la malformation artério-veineuse est découverte de façon fortuite sur un examen d’imagerie cérébrale (scanner, IRM) réalisé à l’occasion d’un tout autre motif.
Traitement
Le traitement d’une malformation intra-crânienne - lorsqu’il est indiqué - inclut l’association de plusieurs modalités thérapeutiques : embolisation par voie endovasculaire, intervention neurochirurgical, radio-chirurgie. L’attitude thérapeutique est discutée en réunion pluridisciplinaire puis est exposée au patient et à sa famille. En général, deux de ces trois modalités sont associées. L’attitude la plus courante est de débuter le processus de traitement par une ou plusieurs sessions d’embolisation. Cependant, dans notre expérience, le traitement endovasculaire est utilisé seul pour le traitement de 60% des patients porteurs de MAV cérébrales.
Dans la majorité des cas, plusieurs sessions d’embolisation espacées classiquement de 2 à 3 mois. Chaque session réalisée au cours d’une hospitalisation dont la durée est d’environ une semaine. Chaque session de traitement endovasculaire d’une malformation artério-veineuse est réalisée au bloc opératoire de Neuroradiologie Interventionnelle. Le traitement est réalisé sous anesthésie générale avec intubation et ventilation assistée. Une ponction de l’artère fémorale est réalisée au pli de l’aine permettant la mise en place d’un cathéter porteur qui est amené jusqu’à l’origine d’un des vaisseaux destinés à la vascularisation cérébrale. Au sein de ce cathéter porteur, un micro-cathéter est mis en place et sa navigation est réalisée dans les vaisseaux cérébraux de manière à l’amener jusqu’au cœur de la malformation artério-veineuse. La progression du micro-cathéter est suivie sur des moniteurs vidéo transmettant l’image acquise par 2 arceaux à rayons X.
Lorsque la position de l’extrémité du micro-cathéter est jugée satisfaisante, l’embolisation est réalisée. Elle consiste en l’injection d’un matériel liquide qui se solidifie au contact du sang (soit polymérisation d’une colle de type cyanoacrylate, soit précipitation d’un matériau pâteux de type « Onyx »). Immédiatement au décours de l’embolisation, le micro-cathéter est retiré. Au cours d’une même séance de traitement endovasculaire, un ou plusieurs cathétérismes du nidus de la malformation sont réalisés, et donc une ou plusieurs injections de matériel d’embolisation sont réalisées. L’ensemble de la procédure est réalisé sous anti-coagulation par voie intra-veineuse.
Immédiatement, au décours de la procédure, le patient est transféré de façon systématique en unité de réanimation ou en unité de soins intensifs de manière à assurer un suivi neurologique précis et un contrôle des fonctions hémodynamiques, en particulier de la pression artérielle qui doit être maintenue la plus basse possible. Dans la majorité des cas, la durée d’hospitalisation est d’environ une semaine.
3 – Accidents vasculaires cérébraux ischémiques et pathologie athéromateuse sténosante :
Explication anatomique
Lorsqu’une artère cérébrale est occluse, le territoire cérébral vascularisé par cette artère se trouve privé d’un apport sanguin et donc d’une oxygénation suffisante aboutissant à la destruction de la partie du cerveau vascularisé par cette artère. Cette destruction cérébrale par privation d’apport en oxygène est appelée « ischémie » ou « infarctus » et est comparable à un infarctus du myocarde, qui touche le muscle cardiaque.
Schématiquement, l’occlusion d’une artère cérébrale est la conséquence soit d’un rétrécissement de la lumière artérielle (appelée « sténose ») soit de la migration d’un caillot situé sur une artère intra-cérébrale. En fonction des paramètres locaux, plusieurs types de manœuvres peuvent être réalisées, consistant en une désobstruction mécanique à l’aide de micro-systèmes de capture mécanique du caillot. Au décours de la procédure, le patient est transféré dans le service de Réanimation ou en unité de Soins Intensifs, en fonction de son état neurologique.
Présentation clinique
Il s’agit de l’apparition brutale d’une paralysie plus ou moins totale des membres de la moitié droite ou gauche du corps. Cette paralysie peut être isolée ou associé à d’autres signes neurologiques tels qu’une difficulté d’élocution pouvant aller jusqu’à l’impossibilité d’élaborer un langage ou un trouble de la vision (diminution du champ de vision ou vision double). L’apparition rapide ces signes neurologiques nécessite d’appeler en Urgence les services de secours médicaux (SAMU : 15) pour une prise en charge médicale très urgente.
Traitement
Un traitement endovasculaire par Neuroradiologie Interventionnelle peut être proposé dans deux situations : soit à l’occasion d’un épisode aigu d’accident vasculaire cérébral ischémique, soit à l’occasion de la découverte d’une sténose sur un vaisseau vascularisant le cerveau.
1 - A la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral, un traitement endovasculaire peut être réalisé. A l’heure actuelle, les indications restent limitées en particulier en raison d’importantes contraintes de temps, la procédure devant être réalisée dans un délai très rapide après la survenue des signes neurologiques. Par ailleurs, seuls certains paramètres - appréciés en particulier avec certaines séquences d’IRM cérébrale - autorisent la tentative de revascularisation artérielle à la phase aiguë. Si elle est décidée, la procédure est réalisée sous anesthésie générale. Après ponction de l’artère fémorale au pli de l’aine, un cathéter porteur est mis en place à l’origine d’un des vaisseaux vascularisant le cerveau. Un micro-cathéter est alors mis en place au sein de ce cathéter porteur. Sa navigation dans le système vasculaire cérébral est assurée grâce à la visualisation sur des moniteurs. L’extrémité du micro-cathéter est mise en place en regard du caillot situé sur une artère intra-cérébrale. En fonction des paramètres locaux, plusieurs types de manœuvres peuvent être réalisées, consistant en une désobstruction mécanique à l’aide de micro-systèmes de capture mécanique du caillot. Au décours de la procédure, le patient est transféré dans le service de Réanimation ou en unité de Soins Intensifs, en fonction de son état neurologique.
2 - En dehors de la phase aiguë de l’ischémie cérébrale, un traitement endovasculaire peut être réalisé pour le traitement de rétrécissements (appelés « sténoses ») sur les vaisseaux intra-crâniens ou sur les vaisseaux cervicaux à destinée intra-crânienne. Le traitement de ces lésions vise à prévenir la survenue ultérieure d’un accident vasculaire cérébral ischémique. La procédure est réalisée au bloc opératoire de Neuroradiologie Interventionnelle sous anesthésie générale, intubation et ventilation assistée. Dans un premier temps, un bilan angiographique est réalisé, incluant la réalisation d’une angiographie rotationnelle permettant une reconstruction et une visualisation 3D. Au cours de cette première phase, seront étudiés les voies d’apport artériel cérébral, les éventuelles suppléances possibles par des réseaux collatéraux, la localisation de la sténose, le degré de la sténose et son étendue. Le traitement de la sténose consiste à la dilater par voie endoluminale à l’aide d’un micro-ballonnet de telle manière à rétablir un diamètre artériel normal. A l’heure actuelle, dans la majorité des cas, de façon à diminuer le risque de resténose, un « stent » est mis en place dans le même temps opératoire. Un stent est un petit cylindre grillagé qui est introduit par voie artérielle replié sur lui-même, amené jusqu’au site de la sténose, puis déployé comme un parapluie en regard de la sténose. Il vise à maintenir ouvert le vaisseau. Il est comparable aux stents utilisés également en Cardiologie Interventionnelle pour le traitement des sténoses coronaires, mais il doit présenter des qualités techniques particulières permettant sa navigation endovasculaire intra-crânienne.
L’ensemble de la procédure est réalisé après administration d’importantes doses d’anticoagulant par voie intra-veineuse. Dans certains cas, un traitement anti-agrégants plaquettaires visant à fluidifier le sang est débuté quelques jours avant le début de la procédure. Au décours de la procédure, le patient est transféré pour une surveillance systématique soit en unité de réanimation, soit en unité de soins continus. La durée d’hospitalisation est en moyenne d’environ une semaine.
4 – Les fistules durales intra-crâniennes et médullaires :
Explication anatomique
Une fistule durale est une communication acquise anormale entre le réseau artériel et le réseau veineux. A la différence des malformations artério-veineuses intra-crâniennes ou médullaires, cette communication anormale ne se fait pas à partir d’artères vascularisant directement le système nerveux (que ce soit le cerveau ou la moelle) et elles ne sont donc pas situées en profondeur dans le tissu nerveux.
Les fistules durales sont développées sur la vascularisation des enveloppes méningées. Les « méninges » sont des enveloppes tissulaires très résistantes -comparables à de la toile cirée - qui enveloppent et protègent l’ensemble des structures nerveuses centrales (cerveau et moelle épinière). En conséquence, les fistules durales sont situées à la périphérie du système nerveux, à sa surface. Cependant, bien qu’extérieures au système nerveux proprement dit, ces fistules durales entraînent un retentissement plus ou moins important sur la vascularisation du système nerveux : en effet, elles entraînent une augmentation anormale de la pression dans le secteur veineux drainant le système nerveux normal, entraînant dans un certain nombre de cas une gêne au drainage veineux des structures nerveuses et donc un engorgement sanguin du système nerveux. Cet engorgement peut être responsable soit d’accidents ischémiques, soit d’accidents hémorragiques.
Présentation clinique
Les fistules durales intra-crâniennes sont révélées soit par des « acouphènes pulsatiles » (sensations de souffle intra-crânien) soit à l’occasion de troubles de la vision pouvant s’accompagner de rougeurs et de gonflement d’un ou des deux yeux, soit à l’occasion d’un épisode neurologique déficitaire, soit de façon fortuite.
Les fistules durales de la moelle épinière sont en général diagnostiquées relativement tardivement à l’occasion de troubles de la marche inexpliqués pour lesquels une IRM du rachis a permis de suspecter une fistule durale.
Traitement
Le traitement endovasculaire est réalisé au bloc opératoire de Neuroradiologie Interventionnelle sous anesthésie générale avec ventilation assistée. Une artériographie cérébrale à visée diagnostique est réalisée dans un premier temps permettant de localiser avec précision la fistule durale et ses rapports anatomiques avec les structures nerveuses adjacentes.
Le traitement est réalisé soit par voie artérielle soit par voie veineuse après ponction de l’artère ou de la veine fémorale au pli de l’aine. Dans certains cas, il est nécessaire de réaliser une ponction directe de la veine jugulaire au niveau du cou. Un micro-cathéter est mis en place au contact de la fistule qui est alors occluse soit avec des coïls soit avec de la colle de type cyanoacrylate soit avec une substance pâteuse de type « Onyx ».
Au décours de la procédure, le patient est transféré dans le service de réanimation ou en unité de soins continus pour une surveillance systématique.